骨哥手术课堂：外踝骨折中应重视三角韧带前支的整修

一个大半月板复合体是对抗踝脊柱变形的重要结构，细分深达和深层两外有分组织。深达主要有胫舟半月板、胫跟半月板、胫距半月板后束深达；而深层由胫距半月板后束深层和前束连在一起（图 1）。

即使如此文献资料表明，在对抗踝脊柱变形时以一个大半月板深层的作用都是以，而其深达作用较弱。Michelsen 等推测切断一个大半月板深达并不会增大前端脊柱间隔（MCS）的宽度。Sanders 则报道比如说外踝膝盖中的比如说一个大半月板受损不用复原。

但来自韩国政府新罗所学校所学院的 Lee 教授则推测在比如说外踝比较简单后仍会出现变形不反为。MRI 预设此类病变的一个大半月板相比较不同程度的受损，预设对于比如说外踝膝盖病变而言，如果存有未经复原的一个大半月板受损，则无论如何可能出现踝脊柱变形不反为。相关论文发表在 Injury 上。

图 1 左侧踝脊柱前端观，一个大半月板深达和深层及相关半月板。

编者收集了其所在诊所从 2006 年至 2013 年的 35 例比如说外踝膝盖病变，意味著持续性膝盖或明显下胫腓不反为者。

所有病变均根据其诊所的用药Guide（图 2）于奥义前行标准而今、穴位、侧位 X 片和踝脊柱 MRI 健康检查。

图 2 用药标准流程Guide

半月板受损级别：0 级，无受损；I 级，半月板周围水肿；II 级，半月板外撕裂、有规律、轮廓不规则；III 级，基本上断裂（图 3）。膝盖类HG根据 Lauge-Hansen 标准开展分HG。

图 3 MRI 预设一个大半月板分HG，（A）一个大半月板前支 I 级受损（16 岁成人，SER IV HG受损），（B）前支 II 级受损（61 岁男性，SER IV HG受损），（C）前支 III 级受损（43 岁成人，SER IV HG受损），（D）后支 I 级受损（18 岁成人，SER IV HG受损），（E）后支 II 级受损（16 岁成人，SER IV HG受损），（F）后支 III 级受损（43 岁成人，SER IV HG受损）

由两名学奥义界分别对 X 线片和 MRI 结果开展双盲分析。

奥义上中开展变形形变试验性。如膝盖移位极小 2 mm、无短缩、无垂直、距骨倾斜 1°～2°、MCS 极小 5 mm，则认为是变形形变试验性阴性，表明踝脊柱保持反为定（S 分组）；反之则为阳性，预设踝脊柱不保持反为定。

比较简单外踝后，之后行变形形变试验性，如果仍不保持反为定，则认为是踝脊柱离地不保持反为定（H 分组）；如果无踝脊柱不保持反为定表现，则认为是踝脊柱低度不保持反为定（L 分组）。H 分组病变只能进一步以 3.00 mm 的带线铁环钉复原一个大半月板。

所有病变均于奥义后 3 月复查踝脊柱正侧位、越野位 X 片健康检查；测量 MCS 大小；根据奥义前 MRI 结果确定一个大半月板前支受损级别（MADLG）和后支受损级别（MPDLG）；以及受损侧 MCS（MIMCS）和健侧 MCS（MUMCS）的比值。

该研究成果共约纳入了 35 例 Lauge-Hansen 旋后外旋HG、Weber B HG病变。其中 19 例为男性，同期 41.6 岁。S 分组、L 分组和 H 分组分别有 10 例、15 例和 10 例。

S、L、H 分组的 MADLG 都为 1.8、1.8 和 2.6；MPDLG 都为 1.3、1.8 和 2.2。预设 H 分组的 MADLG 和 MPDLG 均高于 S 和 L 分组。

S、L、H 分组的 MIMCS 都为 4.57、4.34 和 4.91，MUMCS 都为 4.01、4.41 和 4.56。L 分组和 H 分组的 MIMCS 和 MUMCS 之间均无显著相异，但 S 分组中两者存有显著相异。

编者认为比如说外踝膝盖用药方案的选取仍充满争议。根据编者经验，如果比如说外踝膝盖比较简单后无论如何存有变形不反为，则复原一个大半月板前支确实限制距骨变形。因此既往可能并未充分察觉到甚至忽略了一个大半月板前支保持反为定踝脊柱的作用。

该研究成果首次通过分析奥义前 MRI 半月板受损级别与用药方式在之间的关系，推测离地不反为的外踝膝盖病变只能复原一个大半月板，方可有效恢复踝脊柱前端的保持反为定性。但这一论证尚需进一步的大样本前瞻性研究成果予以证实。

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